仲裁申請(qǐng)書(shū)，是平等主體的公民、法人和其他組織之間發(fā)生了合同糾紛或其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，當(dāng)事人根據(jù)雙方自愿達(dá)成的仲裁協(xié)議，向仲裁協(xié)議中所選定的仲裁委員會(huì)提出仲裁請(qǐng)求，要求該仲裁委員會(huì)通過(guò)仲裁解決糾紛的文書(shū)。以下是小編為大家收集的關(guān)于仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印的相關(guān)內(nèi)容，供大家參考!

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇1）

申請(qǐng)人： 姓名 __ 性別 女 年齡 __ 民族 漢

住址 上海市__

電話 __ 郵編 __

被申請(qǐng)人1：?jiǎn)挝幻Q 上海市__ 電話 __

法定住所 上海市__ 郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資__元（不含已支付部分）

2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元

3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金（__年9月至__年6月）

4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦__年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)

5.裁決被申請(qǐng)人賠償從__年9月至__年6月的休息天加班工資19天×2×（4000/21.75)=6988.50

6.裁決被申請(qǐng)人退回申請(qǐng)人過(guò)失單扣款900元

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于__年9月8日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人上海市__公司上班，擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于__公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請(qǐng)人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來(lái)極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門(mén)店由__年9月的9家店鋪增長(zhǎng)為_(kāi)_年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請(qǐng)人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開(kāi)公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的.身體及精神帶來(lái)極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。

__年6月1號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過(guò)失單，被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過(guò)失單可將員工開(kāi)除為理由，將申請(qǐng)人開(kāi)除，雙方在__年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書(shū)上簽字，于__年6月10日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢后金額不符，于__年6月15日至19日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

上海市__區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇2）

勞動(dòng)仲裁是指由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁的勞動(dòng)爭(zhēng)議居中公斷與裁決。在我國(guó)，勞動(dòng)仲裁是勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人向人民法院提起訴訟的必經(jīng)程序。按照《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》規(guī)定，提起勞動(dòng)仲裁的一方應(yīng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起一年內(nèi)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)。除非當(dāng)事人是因不可抗力或有其他正當(dāng)理由，否則超過(guò)法律規(guī)定的申請(qǐng)仲裁時(shí)效的，仲裁委員會(huì)不予受理。

勞動(dòng)仲裁需要的材料，我們可以歸納為三類不同的人申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)材料也是不同的

第一類、申請(qǐng)人是員工的，請(qǐng)?zhí)峤幌铝胁牧希?1)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(詳細(xì)陳述申請(qǐng)事項(xiàng)事實(shí)理由，一式兩份或按被申請(qǐng)人人數(shù)提供);(2)申請(qǐng)人身份證明及復(fù)印件;(3)有委托代理人的，需當(dāng)面簽定并提交《授權(quán)委托書(shū)》，注明委托事項(xiàng)，同時(shí)提交受委托代理人的身份證復(fù)印件。如委托人的代理人是律師事務(wù)所派出的執(zhí)業(yè)律師，應(yīng)提供執(zhí)業(yè)律師的證件復(fù)印件：如委托人的代理人是公民，應(yīng)提供與委托人簽訂的不收費(fèi)代理協(xié)議書(shū)，以及代理人和委托人之間的關(guān)系的法律資料;(4)被申請(qǐng)人工商注冊(cè)信息資料;(5)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的`證明材料;(證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作證、廠牌、工卡、工資表(單)、入職登記表、押金收據(jù)、以及被處罰憑證和被開(kāi)除、除名、辭退、解除(或終止)勞動(dòng)關(guān)系通知或證書(shū)等。申請(qǐng)人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件;(6)《提交證據(jù)材料清單》一式兩份;

第二類、申請(qǐng)人屬集體爭(zhēng)議的，請(qǐng)?zhí)峤蝗缦虏牧希撼峤坏谝活?1)至(6)項(xiàng)資料外，申請(qǐng)人需推薦3或5名員工代表，并提交員工代表名單以及全體員工簽名表，其中屬欠薪的集體爭(zhēng)議案件，申請(qǐng)人還需提交用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠余額表。

第三類、申請(qǐng)人是用人單位的，請(qǐng)?zhí)峤幌铝胁牧希?1)被申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件;(2)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料(與第一類第(6)項(xiàng)要求相同);(3)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件;(4)《法定代表人身份證明書(shū)》;(5)有委托代理人的，需提交《授權(quán)委托書(shū)》(注明委托事項(xiàng))委托代理人的身份證復(fù)印件;(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇3）

申請(qǐng)人：____，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省____________

住址：____________________________________

被申請(qǐng)人：廣州______有限公司

地址：白云區(qū)_________________

法定代表人：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5、護(hù)理費(fèi)10000元；

6、住院伙食費(fèi)2400元；

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣1384000元。

事實(shí)和理由：

________年____月____日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于200________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20____年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的.生活開(kāi)支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（20____年____月至____年____月____日）。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月_8個(gè)月）；2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月_8個(gè)月）；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月_2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月_10個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天_30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。

此致

___勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

________年____月_____日

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇4）

申訴人:__,男,漢族,198x年__月__日出生,

身份證號(hào):

住住址:

通訊方式:

代理人；__,__律師事務(wù)所律師

電話:

被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人:__職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人:__職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

電話:

申請(qǐng)事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元.

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元.

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)).

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償.

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充).

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由:

20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為2000元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保.20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20__年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,/by/52790.html后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷,20__年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字［20__］2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí).20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”.根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月).

2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同,自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償).

3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,即:每滿一年支付一個(gè)月工資的.標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付,不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元.

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張.

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人:

20__年7月26日

附:1、副本2份；2、一份；

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇5）

1、要寫(xiě)明申請(qǐng)方、被申請(qǐng)方的基本情況，如：姓名（企業(yè)一方除寫(xiě)企業(yè)名稱外，還要寫(xiě)法定代表人）、性別、出生年月、民族、身份證號(hào)碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

2、寫(xiě)明申請(qǐng)事項(xiàng)。也就是你想主張的事項(xiàng)。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資等。

3、寫(xiě)明事實(shí)和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀地交代清楚。還有何時(shí)入職、做什么工作、約定工資。應(yīng)敘述的全面而又簡(jiǎn)潔。

4、然后寫(xiě)結(jié)束語(yǔ)和呈文對(duì)象。“特向貴委提出申請(qǐng)，請(qǐng)求依法裁決”、“此致__×縣（市）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)”等。

5、最后落款，即申請(qǐng)人姓名和日期，并且手寫(xiě)簽名按上手印。

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇6）

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20__年__月至20__年__月期間的加班工資__元。

2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20__年__月份工資960元。

3、依法裁決被申請(qǐng)人自20__年__月起每月按960元支付申請(qǐng)人生活費(fèi)直至被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人工作止。

4、依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人20__年__月至20__年__月期間最低工資差額部分__元。

5、依法裁決被申請(qǐng)人返還20__年__月至20__年__月期間的依法應(yīng)由被申請(qǐng)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)__元。

6、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交20__年__月至20__年__月期間以及20__年__月至20__年__月期間的社會(huì)保險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

20__年__月，申請(qǐng)人進(jìn)入被申請(qǐng)人處從事機(jī)械加工工作，自20__年__月被申請(qǐng)人才為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，但繳納社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)，被申請(qǐng)人要求承擔(dān)全部保險(xiǎn)費(fèi)用的一半，否則就不為申請(qǐng)人繳納。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時(shí)也加班，但被申請(qǐng)人未支付申請(qǐng)人相應(yīng)的加班工資。被申請(qǐng)人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。20__年__月，被申請(qǐng)人找理由就沒(méi)有安排申請(qǐng)人工作，但沒(méi)有支付申請(qǐng)人相應(yīng)的生活費(fèi)。被申請(qǐng)人的上述行為已違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規(guī)定。綜上所述，為了依法維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請(qǐng)求依法裁決。

此致

__市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇7）

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除；

2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元；

3、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼__元；

4、裁判被申請(qǐng)人支付賠償金__元；

5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)__元；（20__年__月份加班費(fèi)）

6、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績(jī)效工資__元；

7、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同向申請(qǐng)人按比例發(fā)放第__個(gè)月工資__元；

8、裁判被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20__年__月__日至20__年__月__日社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

9、裁判被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的律師代理費(fèi)__元。

事實(shí)與理由：

20__年__月__日申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處正式工作，并于同日與被申請(qǐng)人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20__年__月__日起至20__年__月__日止，其中約定試用期為_(kāi)_個(gè)月；工作內(nèi)容為工程師；被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資報(bào)酬為年薪__元，支付方式：年薪中__%約定為年基本工資，共計(jì)__元，按__個(gè)月發(fā)放，第__個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_(kāi)_元，試用期工資為每月__元，年薪中的__%約定為年績(jī)效工資，共計(jì)__元，在財(cái)年度發(fā)放；《勞動(dòng)合同》還對(duì)其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請(qǐng)人工作表現(xiàn)出色，被申請(qǐng)人于20__年__月__日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處努力工作，但被申請(qǐng)人自申請(qǐng)人用工之日至今一直未予辦理社會(huì)保險(xiǎn)。且自__20__年__月份起也未向申請(qǐng)人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月__元交通及誤餐補(bǔ)助，__元的電腦補(bǔ)助）；更為氣憤的是被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人協(xié)商一致，于__年___月__日未擅自變更了申請(qǐng)人的工作崗位；

綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！

此致

__市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

附：證據(jù)：

1、申請(qǐng)人身份證和被申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；

2、勞動(dòng)合同，調(diào)崗協(xié)議；

3、工資條復(fù)印件；

4、律師代理費(fèi)收據(jù)。

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇8）

申請(qǐng)人：___________，性別：___________，民族___________，電話：___________ 住所：______________________ 郵編：___________

被申請(qǐng)人：_______________________住址：____________________ 郵編：___________法定代表：___________職務(wù)___________，總經(jīng)理 電話：___________

申訴請(qǐng)求：

一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同___________年___________月___________日到___________年___________月___________日雙倍工資計(jì)____元;

二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)___________元;

三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月和___________年___________月至___________月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)___________元

四、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月至___________年___________月加班工資___________元(___________小時(shí)×___________元/小時(shí)×___________倍=___________)

五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月___________日至___________年___________月___________日工資___________元

六、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月至___________月的住房公積金___元(每月__)

七、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年年終獎(jiǎng)____________元。 合計(jì)金額：___________元

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于___年__月__日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為_(kāi)__________月，工資為_(kāi)___元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為_(kāi)__________元。直至_月_日為止，被申請(qǐng)人都沒(méi)與申請(qǐng)人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付___ ___ ___日到___ - _ - __日工資計(jì)____元;

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)446_元(一年半) 被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的___________%共計(jì)___________元。 被申請(qǐng)人未按時(shí)支付___________年___________月___________日至___________年___________月___________日工資___________元和年終獎(jiǎng)___________個(gè)月工資___________元。

被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：

(1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的15_%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___________年___________月至___________年___________月加班工資___________元(___________小時(shí)×___________元/小時(shí)×1.5倍=___________)

此致___________縣勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)

申請(qǐng)人：

(簽名或簽章)

年 月 日

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇9）

_____縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)：

案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：___________，男，19______年_______月______日生，漢族。

工作單位：___________省__________________公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：______省______縣___________鎮(zhèn)。

被申請(qǐng)人：______省__________________公司

地址：______省___________縣

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由：

略

申請(qǐng)人（簽名）：

20______年_______月25日

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇10）

申請(qǐng)人：（姓名）__X

性別：__X民族：__X出生：__X

原籍：__X

現(xiàn)住址：__X

聯(lián)系電話：__X

通訊地址：__X

郵政編碼：__X

委托代理人：（姓名）__X

性別：__X民族：__X出生：__X

原籍：__X

工作單位：__X職務(wù)：__X

現(xiàn)住址：__X

聯(lián)系電話：__X

被申請(qǐng)人：__X

法定代表人：（姓名）__X 職務(wù)： __X

住所：__X

仲裁請(qǐng)求：

__X未按國(guó)家和__X的有關(guān)法律法規(guī)繳納__X的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，侵犯了__X的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益。現(xiàn)提出以下要求：

1、要求__X補(bǔ)繳__X在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。

2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求__X繳納因未辦理__X的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)而產(chǎn)生的__X和__X應(yīng)繳的滯納金，罰款等一切費(fèi)用。

3、__X在__X的工資收入主要包括聘用工資，課時(shí)費(fèi)，獎(jiǎng)金。要求__X按照有關(guān)法律法規(guī)正確計(jì)算社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時(shí)費(fèi)、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。

事實(shí)和理由：

__X與__X20__年9月簽訂了__X事業(yè)單位聘用合同，20__年8月__X申請(qǐng)解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。__X從20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間__X未履行社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征繳義務(wù)。

中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法第七十二條 社會(huì)保險(xiǎn)基金按照保險(xiǎn)類型確定資金來(lái)源，逐步實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例第十二條 繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例第十三條 繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門(mén)或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。

__X事業(yè)單位聘用合同書(shū)第六條規(guī)定 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會(huì)保險(xiǎn)。甲方按規(guī)定的交費(fèi)比例給乙方繳納由甲方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；同時(shí)，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。乙方享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。

證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料

1、__X

2、__X

3、__X

4、__X

申請(qǐng)人：

年 月 日

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇11）

申請(qǐng)人：(單位寫(xiě)明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

被申請(qǐng)人：(單位寫(xiě)明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、……(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

2、……

事實(shí)和理由：

……(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的`事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

__仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

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申請(qǐng)人：______________有限公司

法定代表人：

被申請(qǐng)人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、要求與被申請(qǐng)人1月18日解除勞動(dòng)合同。

2、要求被申請(qǐng)人賠償1月9至1月17日期間經(jīng)濟(jì)損失1636元。

3、要求被申請(qǐng)人賠償違反勞動(dòng)合同的違約金4000元。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人于20__年10月22日進(jìn)入申請(qǐng)人處從事商務(wù)經(jīng)理工作，合同期限自20__年10月22日至20__年10月21日，約定工資每月4000元，被申請(qǐng)人于20__年12月30日分別向申請(qǐng)人處的總經(jīng)理喬某、董事長(zhǎng)冷某以及人事經(jīng)理匡某口頭提出辭職，口述原因是覺(jué)得自己無(wú)法勝任此崗位，1月6日左右，申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人溝通確認(rèn)辭職事宜，此時(shí)被申請(qǐng)人反悔當(dāng)初自己提出的口頭辭職申請(qǐng)，并因此與申請(qǐng)人發(fā)生爭(zhēng)吵，在此情況下，申請(qǐng)人即表示只要被申請(qǐng)人愿意留下，則繼續(xù)留用被申請(qǐng)人，而被申請(qǐng)人消極對(duì)待，不予明確表態(tài)，考慮到該職位是非常重要崗位，若人員心態(tài)無(wú)法穩(wěn)定，對(duì)申請(qǐng)人運(yùn)營(yíng)管理影響巨大。因此，申請(qǐng)人于1月10日向被申請(qǐng)人發(fā)出書(shū)面和郵件形式的有關(guān)確認(rèn)辭職事宜的通知函，要求被申請(qǐng)人明確回復(fù)，且申請(qǐng)人明確表示，只要被申請(qǐng)人不辭職，申請(qǐng)人則愿意繼續(xù)留用被申請(qǐng)人，并期望被申請(qǐng)人能調(diào)整心態(tài)，積極，認(rèn)真的面對(duì)工作等。而且申請(qǐng)人在1月10日、11日先后兩次發(fā)郵件催被申請(qǐng)人給予明確回復(fù)，而被申請(qǐng)人一直消極對(duì)待，置若罔聞，不與予理睬，也不給于明確回復(fù)，完全無(wú)心工作。

基于被申請(qǐng)人入職以來(lái)所負(fù)責(zé)管理的：發(fā)貨物流成本控制混亂，系統(tǒng)退貨管理不嚴(yán)，無(wú)法用心盡職實(shí)際做好本部門(mén)商超和渠道發(fā)貨、退貨，各地發(fā)貨的統(tǒng)籌安排，客訴管理和服務(wù)等工作均無(wú)法達(dá)到本崗位的要求，且又發(fā)生上述情況，申請(qǐng)人迫于無(wú)奈，于1月14日向被申請(qǐng)人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣?shū)，工資和職位級(jí)別均保持不變，并在1月15日發(fā)出調(diào)整崗位后的工作內(nèi)容，工作內(nèi)容均為被申請(qǐng)人完全有能力擔(dān)任的工作，而被申請(qǐng)人無(wú)故不服從工作分配，消極怠工。自1月9至1月16日以來(lái)，一直對(duì)申請(qǐng)人發(fā)出的工作溝通郵件不做任何回復(fù)，每天不做任何工作，上班玩手機(jī)，玩游戲等，不服從合理的工作分配、不盡職責(zé)，經(jīng)1月17日勸告仍不改正。對(duì)被申請(qǐng)人管理工作造成了極大負(fù)面影響和一定的經(jīng)濟(jì)損失，此事實(shí)，被申請(qǐng)人已經(jīng)嚴(yán)重違反了申請(qǐng)人的勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度《獎(jiǎng)懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款。

而且，被申請(qǐng)人對(duì)1月14日申請(qǐng)人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣?shū)中交辦“1、請(qǐng)對(duì)你原負(fù)責(zé)商務(wù)部工作不足和缺失做出《商務(wù)部工作總結(jié)報(bào)告》，此項(xiàng)工作于元15日18：00下班前向喬某提交書(shū)面報(bào)告進(jìn)行審核。2、《20__年商務(wù)客服管理的工作計(jì)劃》，此項(xiàng)工作于元月16日18：00之前向喬某提交書(shū)面報(bào)告進(jìn)行審核”無(wú)故拒不完成，此事實(shí)，被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反了申請(qǐng)人的勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度《獎(jiǎng)懲管理?xiàng)l例》中的`第八條第七款。

因此：申請(qǐng)人向深圳市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)請(qǐng)求：根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，依照申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂的《勞動(dòng)合同》第九條第五項(xiàng)第2目，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂的《獎(jiǎng)懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款，依法仲裁如下事項(xiàng)：

1、裁定申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人1月18日解除勞動(dòng)合同。

2、裁定被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人1月9至1月17日期間人工經(jīng)濟(jì)損失1636元（工資；4000元/月÷22天×9天）。

3、裁定被申請(qǐng)人違反勞動(dòng)合同的違約金4000元。

此致

__勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__（簽名或蓋章）

__年__月__日

證據(jù)及證據(jù)目錄：

證據(jù)一：

證據(jù)名稱：勞動(dòng)合同

證明內(nèi)容：證明勞動(dòng)關(guān)系

證據(jù)二：

書(shū)證名稱：1月10日發(fā)的通知函及郵件記錄

證明內(nèi)容：證明申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的如實(shí)溝通和告知的事實(shí)

證據(jù)三：

書(shū)證名稱：1月11日、12日催被申請(qǐng)人回復(fù)1月10日郵件的記錄

證明內(nèi)容：證明申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的如實(shí)溝通和告知的事實(shí)

證據(jù)四：

書(shū)證名稱：錄音材料

證明內(nèi)容：證明申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人溝通勸告無(wú)效及被申請(qǐng)人的違紀(jì)事實(shí)

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申請(qǐng)人： __，男，漢族，職務(wù)：專職安全員、身份證號(hào):__現(xiàn)住__市__區(qū)__農(nóng)場(chǎng)第__居民小組__公司宿舍__標(biāo)農(nóng)網(wǎng)工程項(xiàng)目部。聯(lián)系電話：__

被申請(qǐng)人：__省__送變電工程有限公司__工程處，

住所地：__縣__鎮(zhèn)__鄉(xiāng)__村。電話：__。

法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、拖欠工資，從__年1月至今未發(fā)，已達(dá)14個(gè)月，每月4000元人民幣（其中基礎(chǔ)工資(14個(gè)月)56000元人民幣；私車公用、燃油費(fèi)、過(guò)路費(fèi)等每月2500元人民幣合計(jì)：30000元人民幣。

二、違約終止用工合同，按《勞動(dòng)法》第四章執(zhí)行，公司應(yīng)賠償違約金12000元人民幣。

三、年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)30000元人民幣未發(fā)。

四、生活費(fèi)按當(dāng)初__總承諾每月500元人民幣（合計(jì)7000元）最后結(jié)算。

以上合計(jì)申請(qǐng)金額為：135000元人民幣（生活費(fèi)未包含）。 （壹拾三萬(wàn)伍仟圓整）。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于__年8月進(jìn)入被訴人單位工作，任專職安全員一職至今。__年8月1日，雙方簽訂了勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為_(kāi)_年__農(nóng)網(wǎng)項(xiàng)目部專職安全員。被訴人單位違反《勞動(dòng)法》第四章第三十九條，第四十三條之規(guī)定：“用人單位單方解除勞動(dòng)合同”；第四十六條之規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”；違反《勞動(dòng)法》第三章第三十條規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動(dòng)合同約定和國(guó)家規(guī)定，向勞動(dòng)者及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”；等等。

1、拖欠工資已達(dá)三個(gè)月，從__年1月至今未發(fā)，有帳可查，每月4000元人民幣（14個(gè)月），合計(jì)56000元人民幣，屬實(shí)。

2、違約終止勞動(dòng)合同，可按《勞動(dòng)法》第四章執(zhí)行，補(bǔ)償違約金1個(gè)月工資的三倍，合計(jì)12000元人民幣。

3、年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)在合同上未注明是多少，但當(dāng)時(shí)我問(wèn)__總獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)該在什么數(shù)額，他說(shuō)：“有10萬(wàn)人民幣已有8萬(wàn)人民幣的”到年底再?zèng)Q定（有證人在現(xiàn)場(chǎng)，張__，李__可以作證）__總當(dāng)時(shí)還說(shuō)：“所定工資只是一點(diǎn)額外費(fèi)用而已，重要的是獎(jiǎng)金”認(rèn)為獎(jiǎng)金是可觀的，就同意和__總經(jīng)理簽了勞動(dòng)合同，現(xiàn)在違約解除勞動(dòng)合同時(shí)，才答應(yīng)只給獎(jiǎng)金5000元人民幣，__總經(jīng)理違背了當(dāng)時(shí)的承諾，我不服，獎(jiǎng)金最低應(yīng)該給三萬(wàn)，我是項(xiàng)目部的專職安全員，擁有國(guó)家認(rèn)可的《安全員資格證書(shū)》。“安全責(zé)任重于泰山”是每個(gè)企業(yè)的.重中之重，而我在工作期間所管項(xiàng)目未出任何安全事故，我恪盡職守，認(rèn)真負(fù)責(zé)，我應(yīng)該得到相應(yīng)的報(bào)酬。

4、以上是我的仲裁申請(qǐng)，希望仲裁委員會(huì)為我主持公道，討回工錢(qián)，讓我們農(nóng)民工為偉大的中國(guó)夢(mèng)抱有希望，為夢(mèng)想去盡自己的一份力。謝謝！

地址：__市__區(qū)__農(nóng)場(chǎng)第__居民小組__公司宿舍__標(biāo)農(nóng)網(wǎng)工程項(xiàng)目部專職安全員__。

聯(lián)系電話：__

申請(qǐng)人：__

__ 年 __月 __ 日

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇14）

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位______廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。()在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。______廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。

此 致

______市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：______

仲裁申請(qǐng)書(shū)模板及范文下載打印（精選篇15）

___________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________，女，漢族，身份證號(hào)碼：_______________________，住址：_______________________，聯(lián)系電話：______________。

被申請(qǐng)人：______________，地址：_______________________，法定代表人：_________，電話：______________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)________元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)________元。

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)________元（_____年___月至今）。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20______年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任建筑工程工人，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的`規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

敬禮！

_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__________

_________年____月____日