申請人：

被申請人(受傷害職工)：

請求事項

請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費____________元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：

________年____月____日

工傷賠償補助申請書（篇2）

申請人：

被申請人：

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人：__

20__年__月__日

工傷賠償補助申請書（篇3）

申請人：__，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是x公司職工。

被告：x公司，地址：__

法定代表人：__任x職務

聯系電話：__

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__公司職工，__年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：

__年x月x日

工傷賠償補助申請書（篇4）

申請人：嚴__，性別男，__69年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，__72年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210__295634。

被申請人：__被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

__

20__年__月__日

工傷賠償補助申請書（篇5）

__市人民法院：

你院受理的原告__侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：__。

在此，被告__請求法院委托__法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

__

20__年__月__日

工傷賠償補助申請書（篇6）

申請人：__

被申請人：__

請求事項：

請求依法認定申請人哥哥__在 __年 9 月 26 日 的'死亡為因工死亡。

事實與理由：

事實與理由 20__ 年 7 月 15 日，申請人哥哥__在被申請人 正升公司承包的工地務工， __年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機__讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成__死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥__死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

申請人：__

日期：__

工傷賠償補助申請書（篇7）

本人_______工作，從事木工工作。該崗位包括我在內共有10人，每人平均月工資__元。在___工地上，于__年_月__日早晨8點左右在______高處墜落腰部摔傷。

由公司項目部經理__指派___，木工班長___指派___、架工___三人將本人送往指定醫院(開發區醫院)治療，且墊付第一次醫療費用。

經醫院確診為___、___。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數月。以下是由此產生的各項費用：

1、停工留薪工資：___元

2、生活護理費___元

3、醫療費：___元

4、交通費：__元

5、營養費：__元

6、工傷補償金：__元

以上個項目合計：____元。

工傷申請人：

年月日

工傷賠償補助申請書（篇8）

在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領__去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__死亡;__受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，__負事故的全部責任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：尹__

20__年12月25日

工傷賠償補助申請書（篇9）

20__年6月30日17時左右采煤工__在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸;創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷(x人工認字〔20__〕第40731號)。20__年10月28日經__市勞動能力鑒定委員會鑒定為x(曲人鑒委字〔20__〕第1046號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

勞動仲裁委員會

申訴人：__

時間：

工傷賠償補助申請書（篇10）

申訴人：__×，身份證號：__________________，住址：__省(市)__市(區)__路(街)__號。

被訴人：____×(用人單位全稱)，法定代表人：__×，地址：__省(市)__市(區)__路(街)__號。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人__×費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計__×元(已給足的'項目可以不寫)。

二、承擔__×責任并賠償損失__×元。

………………(其他申訴要求)

N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系__年，__年__月__日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

__省(市)__市(區)勞動爭議仲裁委員會

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)

申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市__公司職工，住襄樊市襄城區__路__號，電話：

被申請人：襄樊市__公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

住所地：襄樊市襄城區__路__號。

法定代表人：__X，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

郵政編碼：______

仲裁請求：

1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

2、請求裁決被申請人支付申請人__年x月至__年x月的工資__元。

3、勞動爭議仲裁申請書

事實和理由：

我從20__年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了

此致!

襄樊市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張三(簽名)

X年X月X日

工傷賠償補助申請書（篇11）

申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

被申請人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：___

________年____月____日

工傷賠償補助申請書（篇12）

人力資源和社會保障局：

我(我單位職工)因20__年__月__日__時因工作原因發生工傷事故，因(什么原因要寫清楚，如果是交通事故，要說明交警還沒有出事故責任認定書，如果是暴力傷害事故，要說明公安機關未結案或人民法院未判決)原因，在規定時間內不能提交相應的工傷認定材料，根據《工傷保險條例》的規定，特向你局申請延長工傷認定，請予批準延長為謝。

__市__公司

20__年x月x日

工傷賠償補助申請書（篇13）

申請人：尹__，男、漢族、干部，__年x月x日出生，在__縣__局__稅務所工作，現住__縣__局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹__醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，__所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹__、徐__去__鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車發生車禍，造成__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發生后，經__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出(__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹__醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：__

20__年x月x日

工傷賠償補助申請書（篇14）

尊敬的.領導：

申請人：張萬柱性別：男出生年月：__年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工聯系電話：__

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外

后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：__

日期：__

工傷賠償補助申請書（篇15）

申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);

2、住院期間工資：57810元(2710/30x80);

3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天);

4、一次性醫療補助：5420元(2710元x2月);

5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元x12月);

6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);

7、鑒定費：300元;

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);

事實及理由：

20__年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷;

2、左第五指骨開放性骨折;

3、左足背異物殘留;

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20__年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字「20__」第30440號)。20__年__月__日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20__〕第號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的.請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：

日期：__年__ 月__ 日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份;

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份