申請(qǐng)人:楊某，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào):__，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，

被申請(qǐng)人:__寧海__建材有限公司，住__市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦__年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人于__年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，__年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇__號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇__號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[__]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，__年5月17日__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【__】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

2、要求：(1)在簽有服務(wù)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;(2) 治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的`;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

2、要求：( 1)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行;(2)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

2、要求：( 1)因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn);(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具

1、標(biāo)準(zhǔn)： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

1、標(biāo)準(zhǔn)： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé);(2)已評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。

1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí) 24個(gè)月的本人工資 二級(jí) 22個(gè)月的本人工資 三級(jí) 20個(gè)月的本人工資 四級(jí) 18個(gè)月的本人工資Www.Sq158.coM

2、要求：(1)評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)醫(yī)療待遇。(2)致殘被鑒定一至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位。(3)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)一次性支付

1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí) 本人工資的90% ; 二級(jí) 本人工資的85% ;三級(jí) 本人工資的80% ;四級(jí) 本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額 。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇2

工傷保險(xiǎn)賠償流程，20__年后《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條，職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。以下小編為大家整理了深圳工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)流程的相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)大家有所幫助!

一、深圳工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)的申請(qǐng)材料

(一)職工負(fù)傷的，應(yīng)提供如下材料：

1、《深圳市工傷認(rèn)定書》(復(fù)印件一份，驗(yàn)原件);

2、《深圳市工傷(職業(yè)病)職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》或《深圳市工傷職工自愿不做鑒定保證書》(原件一份);

3、工傷醫(yī)療門診病歷本、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單(原件、復(fù)印件各一份);

4、單位銀行賬號(hào)、職工本人的銀行存折(復(fù)印件一份，驗(yàn)原件)。

(二)職工因工死亡的，應(yīng)提供如下材料：

1、《深圳市工傷認(rèn)定書》;

2、《死亡通知書》或《火化證明》;

3、家庭成員的從業(yè)及經(jīng)濟(jì)收入證明材料

4、直系親屬應(yīng)提供身份證、戶口本及子女的準(zhǔn)生證、出生證、獨(dú)生子女證;

5、有婚姻關(guān)系的，應(yīng)提供結(jié)婚證件;

6、供養(yǎng)親屬屬于未成年人的，需提交在學(xué)校、幼兒園就讀證明材料;

7、發(fā)生搶救醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)提供醫(yī)療搶救記錄、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單;

8、供養(yǎng)直系親屬全身近照一張及被供養(yǎng)人的銀行存折;

9、“一次性工亡補(bǔ)助金”受益人不能前來(lái)領(lǐng)取的，應(yīng)提供公證部門出具的委托公證書;

10、直系親屬戶籍證明;

11、單位證明;

12、屬機(jī)動(dòng)車事故傷害的，需提供《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》。

二、深圳工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)的受理機(jī)關(guān)

市社會(huì)保險(xiǎn)基金管局各區(qū)社保分局、社保管理站。咨詢電話：12333

三、深圳工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)的辦事程序

(一)申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料。

(二)受理材料。申請(qǐng)材料齊全的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)受理并出具受理通知書。

1、申請(qǐng)材料不齊全或者不符合法定形式而當(dāng)場(chǎng)又?能補(bǔ)正的，受理部門出具不予受理通知書，并一次注明需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容;

2、受理機(jī)關(guān)接收申請(qǐng)材料后發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)材料不齊全或者不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面一次告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

3、申請(qǐng)人補(bǔ)正材料后，可重新申請(qǐng)。

(三)審查批準(zhǔn)。

四、辦理時(shí)限

自受理之日起60日內(nèi)。到邊遠(yuǎn)地區(qū)(新疆、西藏、內(nèi)蒙古、青海)調(diào)查時(shí)為受理之日起90日內(nèi)。

五、辦理后獲得的證件名稱及有效期

《深圳市工傷保險(xiǎn)待遇行政審批(核準(zhǔn))決定書》，無(wú)有效期限規(guī)定。

六、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

不收費(fèi)

七、網(wǎng)上受理和狀態(tài)查詢

網(wǎng)上受理：

狀態(tài)查詢：

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇3

申請(qǐng)人：王x，男，漢族，20__年4月27日生，住河南省睢__，身份證號(hào)碼411422__;聯(lián)系電話：137__。

被申請(qǐng)人：杭州某某工程有限公司，住所地__市__區(qū)__路__號(hào)，法定代表人__，職務(wù)經(jīng)理。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1，請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

2，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)8523元;

3，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;

4，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)10476元;

5，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資38400元;

6，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;

7，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;

8，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;

9，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)300元;

10，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交20__年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至20__年9月6日的社會(huì)保險(xiǎn)。

以上合計(jì)為：137458元。

事實(shí)和理由：

20__年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現(xiàn)金)。20__年8月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往__市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，20__年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20__年7月9日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20__年8月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷。申請(qǐng)人于20__年9月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

申請(qǐng)人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請(qǐng)人工傷待遇等，但是被申請(qǐng)人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對(duì)申請(qǐng)人其他要求未能達(dá)成一致。申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出申請(qǐng)，并判裁如所請(qǐng)。

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

日期：

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇4

甲方： 乙方：

協(xié)議書

簽訂時(shí)間：

簽訂地點(diǎn)：

甲方(賠償義務(wù)人)：

地址：

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：

乙方(賠償權(quán)利人)：

身份證號(hào)：

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù);本次事故發(fā)生的主要原因在于乙方違反操作規(guī)范，未按照工作流程操作所致，其主要責(zé)任在于乙方。但鑒于乙方是在用工期間發(fā)生本次事故，作為用人單位，應(yīng)按照相關(guān)法律的規(guī)定妥善解決乙方受傷事宜,現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、鑒于乙方不構(gòu)成傷殘，按照法律規(guī)定，乙方不享有傷殘賠償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、一次性就業(yè)補(bǔ)助費(fèi)或傷殘津貼等傷殘保險(xiǎn)待遇。

二、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用清單上所列明的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì) 元(大寫:人民幣 ),甲方已經(jīng)全部付清;

三、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付交通費(fèi)、食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期工資、后續(xù)治療費(fèi)等各項(xiàng)醫(yī)療保

甲方： 乙方：

險(xiǎn)待遇共計(jì)人民幣 元(大寫: )。本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。(包括后續(xù)治療費(fèi)用)

四、針對(duì)上述第三項(xiàng)費(fèi)用，付款方式為 。

五、乙方收到上述款項(xiàng)后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活護(hù)理等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

六、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

七、乙方領(lǐng)取甲方支付的上述款項(xiàng)后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付全部款項(xiàng)的20%的違約金。

八、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

九、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

十、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字捺印后即發(fā)生法律效力。

十一、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神

甲方： 乙方： 出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方簽章: 乙方簽字:

時(shí)間: 時(shí)間: 見證人:

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇5

__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人，姓名__，身份證號(hào)__，是__單位名稱的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。x年__月__日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書編號(hào)：__。受傷害的經(jīng)過(guò)（可參照工傷認(rèn)定書內(nèi)容）。具體診療過(guò)程__。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：__。

單位給出的.停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期至20__年__月__日。

__（職工簽名）

20__年__月__日

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇6

申 請(qǐng) 人 ：__，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：____

住 址：____

電 話：____

被申請(qǐng)人：____

地 址：__X

法定代表人：__X

電話：____

業(yè)務(wù)人員：____

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付______因工受傷的'相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元__12月__2）；

事實(shí)及理由：

20__年6月30日17時(shí)左右采煤工______在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（__X人工認(rèn)字〔20__〕第40731號(hào)）。20__年10月28日經(jīng)________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為__X（曲人鑒委字〔20__〕第1046號(hào)）。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此 致

__勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：____

二0__年二月二十日

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇7

單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)保卡號(hào)：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：20__年__月__日__時(shí)__分

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：特別提醒：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的`工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

此致

__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：__

20__年__月__日

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇8

申請(qǐng)人：張__，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

20__年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的`賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！

申請(qǐng)人：張__

20__年__月__日

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇9

__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站：

本人__________，男/女_____，身份證號(hào)：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng)，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號(hào)為__________。特此報(bào)告（注：_________________上班時(shí)間為______________________—_________________；_________________—_________________）

報(bào)告人：_________________

_____年_____月_____日

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇10

申請(qǐng)人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：住址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實(shí)和理由：

__年7月8日9時(shí)左右，代某某在__公司__廠工作過(guò)程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報(bào)銷。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的.規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

__勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇11

申請(qǐng)人：____________，

性別____，________年________月____日出生

民族____，籍貫，住____________市____________街

身份證號(hào)碼：____________，是________公司職工。

聯(lián)系電話____________.

被申請(qǐng)人：________公司，地址：____________.

法定代表人：____________任________職務(wù)，聯(lián)系電話：____________

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在____________（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是____________公司職工，于________年________月被招聘進(jìn)入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間，發(fā)生________工作事故，致使申請(qǐng)人________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________市________醫(yī)院治療，診斷為________，現(xiàn)已住院治療________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人（簽字）：________

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇12

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：。

法定代表人：

委托代理人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。20__年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

2外傷性脾破裂；

3失血性貧血。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇13

申請(qǐng)人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣____室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)____去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，____負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請(qǐng)人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人：尹____

20__年12月25日

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇14

一、先到（市）縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請(qǐng)認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。

二、因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)：

（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的`，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；

（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng)；

（三）申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。

三、申請(qǐng)因病致殘或非因工致殘的等級(jí)評(píng)定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請(qǐng)。

四、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。

被鑒定人或其近親屬提出申請(qǐng)的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定；

用人單位單獨(dú)申請(qǐng)的，被鑒定人應(yīng)已滿最長(zhǎng)工傷醫(yī)療期且病情相對(duì)穩(wěn)定。

受傷嚴(yán)重的，還可以由社會(huì)保障科介紹，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書模板篇15

申請(qǐng)人:某某性別:×年齡:__歲身份證號(hào)__住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話:__

被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。

遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的'本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人某某

某年某月某日